Advanced search

Previous page

Find:

publications

all

Title Health care seeking behaviour and utilisation of health services in Kalabo District, Zambia

Full text http://hdl.handle.net/1871/9030

Date 2004

Author(s) Stekelenburg, J.

Abstract Van 1997 tot 2001 werkte de auteur in het Zambiaanse gezondheidszorgsysteem en wel in het Kalabo District Hospital. In die tijd rezen bij hem vele vragen. Een aantal daarvan wordt in dit proefschrift behandeld en beantwoord. Het centrale thema is de tegenstelling tussen enerzijds de grote ziektelast en de hoge mortaliteit en anderzijds het lage gebruik van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen. De belangrijkste vragen zijn: Hoe vindt de interactie tussen gebruikers en aanbieders van gezondheidszorg in Kalabo plaats (met nadruk op zorg voor moeder en kind)? Wat is de invloed van belangrijke concepten als basisgezondheidszorg of 'Primary Health Care' (PHC), het districtsgezondheidzorgsysteem en de 'Health Sector Reforms' op deze interactie? Wat zijn de gevolgen van deze interactie op het gebruik en de kwaliteit van de gezondheidszorg? Hoe beslissen mensen in Kalabo of, wanneer, waar en hoe ze actie ondernemen gericht op het verkrijgen van behandeling op het moment dat ze ziek zijn? Wat kunnen gebruikers en aanbieders van zorg doen om de gezondheidszorg te verbeteren? Wat is vraaggestuurd onderzoek, en hoe kan deze vorm van onderzoek bijdragen aan ontwikkeling? De Republiek Zambia wordt ingesloten door 8 buurlanden: de Democratische Republiek Congo, Tanzania, Malawi, Mozambique, Zimbabwe, Botswana, Namibië en Angola. Het land heeft een oppervlakte van ruim 750.000 km2. Er wonen meer dan 10 miljoen mensen en de bevolking groeit met ongeveer 3.2% per jaar. De bevolking van Zambia is relatief jong. Ongeveer 69% is jonger dan 25 jaar. Zambia is het meest ge-urbaniseerde land van sub-Sahara Afrika. Ongeveer 42% van de bevolking woont in of vlakbij een stad. De officiële taal in Zambia is Engels, maar er zijn ongeveer 73 verschillende etnische groepen, die vrijwel allemaal hun eigen taal of dialect hebben. De belangrijkste zijn de Lozi (in het westen), de Tonga (in het zuiden), de Bemba (in het noorden en midden) en de Nyanja (in het oosten). Tussen de 54 en 75% van de volwassenen in Zambia kan lezen en schrijven en dat is een hoog percentage in vergelijking met andere landen in de regio. Toch is 60% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 49 jaar nooit verder gekomen dan de lagere school en is 13% helemaal nooit naar school geweest. Van 1924 tot 1964 stond Zambia, toen Noord-Rhodesië geheten, onder Brits bestuur. In 1964 werd de onafhankelijkheid gevierd en werd Kenneth Kaunda de eerste president. In 1972 riep hij zijn politieke partij uit tot de enige legale partij en zo was hij ook de enige kandidaat voor het presidentschap. Tot 1991 bleef hij aan de macht. Kaunda's bewind was gebaseerd op een door hem zelf ontwikkelde mix van marxisme en traditionele Afrikaanse waarden, die humanisme werd genoemd. Het ging Zambia goed in de eerste jaren van zijn bewind. Dankzij de grote kopervoorraden en de bloeiende wereldkopermarkt werd Zambia een relatief welvarend land, dat zich bijvoorbeeld gratis onderwijs en gezondheidszorg voor iedereen, en bovendien van een behoorlijke kwaliteit, kon permitteren. Door het ineenstorten van de wereldkopermarkt aan het einde van de zeventiger jaren, slecht management en corruptie ging het later bergafwaarts en ging Zambia behoren tot de armste landen van de wereld. Desondanks ondersteunde Kaunda verschillende bevrijdingsbewegingen in buurlanden, zoals het ANC in Zuid Afrika, Frelimo in Mozambique en de SWAPO in Namibië. De relatie met de overheden van die landen was hierdoor natuurlijk slecht wat de handel belemmerde. In de negentiger jaren was er sprake van toenemende protesten tegen de stijgende voedselprijzen en Kaunda kwam onder zware druk om de oppositiepartijen te legaliseren. Dit leidde uiteindelijk tot een grote verkiezingswinst van Chiluba met de Movement for Multiparty Democracy (MMD). Tijdens het presidentschap van Chiluba werd de rol van het IMF en de Wereldbank veel groter. De structurele aanpassingsprogramma's die waren bedacht om in landen als Zambia de economische problemen en het enorme schuldenvraagstuk op te lossen, leidden tot strategieën waarin de gezondheidsvraagstukken voornamelijk vanuit een economisch perspectief werden beschouwd. Vanuit deze strategie werden ook de Health Sector Reforms (HSR) geïmplementeerd. De HSR waren gericht op het effectievere gebruik van schaarse middelen door o.a. decentralisatie van planning en herverdeling van middelen van centraal naar perifeer. Aanvankelijk leken de HSR in Zambia erg succesvol en stond Zambia zelfs model voor andere Afrikaanse landen waar nagedacht werd over het aanpassen van de structuur van de gezondheidszorg. Het veranderen van de structuur van het gezondheidszorgsysteem bleek echter niet te leiden tot verbetering van de gezondheid van de bevolking. De vreselijke gevolgen van de HIV/AIDS epidemie, de gevolgen van de structurele aanpassingsprogramma's voor andere sectoren en de aanhoudende economische crisis en schuldenproblematiek leidden allemaal tot verslechtering van de gezondheidssituatie. Ook werd duidelijk dat de HSR veel aandacht hadden besteed aan het ontwikkelen van nieuwe systemen, maar weinig hadden gedaan aan het daadwerkelijk leveren van goede gezondheidszorg op basaal niveau. De gezondheid van veel Zambianen is op dit moment dan ook nog steeds slecht. Er is sprake van een hoge kindersterfte, hoge moedersterfte en een afnemende levensverwachting. Belangrijke oorzaken hiervan zijn o.a. HIV/AIDS, malaria, luchtweginfecties, tuberculose en complicaties van zwangerschap en bevalling. Voor de bevolking van Kalabo, een district in het westen van het land, is de situatie niet anders. Behalve de bovengenoemde ziektes dragen armoede, een tekort aan gezondheidswerkers en een onvoldoende afstemming van de voorzieningen op de wensen en verwachtingen van de gebruikers een rol. De studies die worden gepresenteerd in dit proefschrift zijn verricht in Kalabo District, van 1997 tot 2001 de woon- en werkplaats van de auteur. Kalabo District is 1 van de 7 districten in de Western Province van Zambia en ligt ten westen van de rivier de Zambezi. Het grenst aan Lukulu District in het noorden, Mongu District in het oosten, Senanga en Shangombo District in het zuiden en Angola in het westen. De oppervlakte van het district is ruim 17.000 km2 (ongeveer de helft van Nederland) en er wonen ongeveer 115.000 mensen. De infrastructuur van het district is slecht. Er zijn geen verharde wegen, ook niet naar Mongu, de hoofdstad van Western Province, gelegen op een afstand van ongeveer 75 kilometer. Gedurende de helft van het jaar staat een groot deel van het district onder water. Er zijn nauwelijks auto's en er is geen openbaar vervoer. Er zijn twee ziekenhuizen, een missieziekenhuis en een overheidsziekenhuis, en veertien klinieken (rural health centres), ongeveer 150 dorpsgezondheidswerkers en 81 getrainde traditionele vroedvrouwen in het district. Onder andere door de enorme oppervlakte van het district, de geringe bevolkingsdichtheid, het ontbreken van een transportsysteem en een gebrek aan opgeleide gezondheidswerkers zijn er veel logistieke problemen bij het leveren van gezondheidszorg. De kwaliteit van de zorg laat dan ook te wensen over. Als mensen in Kalabo ziek worden, reageren ze vaak anders dan gezondheidswerkers zouden verwachten. Mensen zijn vaak niet goed voorbereid op ziekte. Traditionele normen, waarden en geloof zijn vaak bepalend voor de manier waarop mensen omgaan met crisissituaties. De drempel om naar een ziekenhuis of kliniek te gaan kan hoog zijn en vaak moet er eerst nog worden overlegd voordat een beslissing genomen kan worden. Dit leidt tot vertraging, met in sommige gevallen fatale gevolgen. In hoofdstuk 4 wordt duidelijk dat deze vertraging bij kleine kinderen met longontsteking een overlijdensoorzaak kan zijn. Hetzelfde geldt voor vrouwen met complicaties bij de bevalling (hoofdstuk 7,8 en 9). Het aantal factoren dat van invloed kan zijn op het zogenaamde gezondheidszorgzoekgedrag is zeer groot. Er is veel onderzoek gedaan naar hoe mensen hierover beslissingen nemen. Een overzicht van de belangrijkste modellen die in de literatuur te vinden zijn, is opgenomen in hoofdstuk 3. In dit proefschrift wordt vooral het model van Kroeger (hoofdstuk 6) en het theoretische kader van Thaddeus en Maine (hoofdstuk 7) gebruikt. In hoofdstuk 6 wordt een studie beschreven die werd gedaan om de traditionele genezers in Kalabo te identificeren, een indruk te krijgen van hun bezigheden, meer te leren begrijpen van hoe mensen besluiten of ze naar het ziekenhuis of naar de traditionele genezer gaan (of helemaal nergens heen) en te inventariseren of er mogelijkheden tot samenwerking tussen traditionele genezers en het ziekenhuis zijn. De studie laat zien dat vooral vrouwen naar traditionele genezers gaan, maar dat mannen, als ze gaan, vaker gaan. Traditionele genezers zijn beter bereikbaar dan ziekenhuis en klinieken en de wachttijden zijn er korter. De betekenis van de behandeling door de traditionele genezer is blijkbaar groter voor veel mensen dan de betekenis van de behandeling in het ziekenhuis. De hogere kosten, vaak moet een koe betaald worden bij succesvolle behandeling, worden voor lief genomen. De aard van de ziekte waaraan mensen lijden, is ook bepalend voor de keuze van behandeling. Vooral in de reguliere geneeskunde onbekende aandoeningen als mbaci, kanono en 'demon possession', maar ook infertiliteit, zijn ziektes waarvoor behandeling bij de traditionele genezers wordt gezocht. Opvallend is dat in de etiologie van deze ziektes vaak aandoeningen van vrouwen een rol spelen, wat mogelijk een verklaring zou kunnen zijn voor de conclusie, dat meer vrouwen dan mannen naar de traditionele genezers gaan. In hoofdstuk 7 wordt het geringe gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen voor zwangere vrouwen geanalyseerd. In dit hoofdstuk wordt gebruik gemaakt van het theoretische kader van de zogenaamde 'drie fasen van vertraging'. De eerste fase van vertraging treedt op doordat er, voordat de beslissing om naar een ziekenhuis te gaan kan worden genomen, eerst overlegd moet worden. Deze vertraging kan worden beïnvloed door de grote afstanden die overbrugd moeten worden, het gebrek aan transportvoorzieningen, de directe en indirecte kosten van behandeling en het geslacht van de gezondheidswerker. Ook is er vaak sprake van onvoldoende kennis bij vrouwen over zwangerschapscomplicaties en risicofactoren en weten ze dikwijls niet precies wanneer de bevalling verwacht kan worden. De maatschappelijke positie van vrouwen is in het algemeen niet sterk en veel vrouwen zijn niet in de positie zelf te beslissen om naar het ziekenhuis te gaan. Ook economische factoren spelen een rol. Het blijkt dat vrouwen, die in staat zijn zelf te beslissen - meestal vrouwen met een betaalde baan, die zelf de behandeling kunnen betalen, of ongetrouwde vrouwen - vaker in het ziekenhuis bevallen dan andere vrouwen. Ook eerdere ervaringen van vrouwen kunnen een rol spelen en die worden vaak negatief gekleurd door het gebrek aan staf in de klinieken en het ziekenhuis, tekortschietende vaardigheden van de wel aanwezige staf en het gebrek aan middelen. De tweede fase van vertraging ontstaat door de vaak grote afstanden die overbrugd moeten worden, rivieren die overgestoken moet worden, het ontbreken van wegen en de zeer gebrekkige transportvoorzieningen. Een van de mogelijke oplossingen voor dit probleem zou het openen van zogenaamde 'Maternity Waiting Homes' kunnen zijn. Dit zijn voorzieningen, gebouwd in de onmiddellijke nabijheid van ziekenhuizen waar goede en volledige obstetrische zorg kan worden geleverd, waar vrouwen met zwangerschappen met hoog risico kunnen wachten op de bevalling. In hoofdstuk 10 wordt gekeken naar de haalbaarheid en effectiviteit hiervan. In verschillende studies is de effectiviteit gebleken en ook in Kalabo zou een 'Maternity Waiting Home' mogelijk kunnen bijdragen aan betere verloskundige zorg. Wel wordt ook geconstateerd dat dit samen moet gaan met andere verbeteringen, zoals een verbetering van de kwaliteit van de prenatale zorg inclusief het opsporen van risicofactoren, betere voorlichting van de doelgroep over zwangerschap en verbetering van de kwaliteit van de obstetrische zorg in het ziekenhuis. Ook de toegankelijkheid van het 'Maternity Waiting Home' zelf baart zorgen, omdat dezelfde fase 2 vertragingsfactoren, die debet zijn aan het geringe gebruik van ziekenhuisvoorzieningen, zouden kunnen gaan gelden voor het 'Maternity Waiting Home'. De derde fase van vertraging treedt op nadat de patiënt al in het ziekenhuis is gearriveerd. Vaak duurt het dan nog te lang voordat adequate behandeling wordt ingesteld en soms gebeurt dat helemaal niet. Er is dan sprake van 'sub-standard care'. In hoofdstuk 8 en 9 wordt hierbij, in analyses van moedersterfte in Kalabo en ziekenhuizen in Gambia, Namibië en Nederland, uitgebreid stilgestaan. De beschreven gevallen van moedersterfte worden geclassificeerd als directe of indirecte moedersterfte, en 'sub-standard care' factoren en vertragingsfactoren worden geïdentificeerd De verschillen in moedersterfte tussen Nederland en de andere landen zijn onaanvaardbaar groot en ook in de oorzaken van moedersterfte zijn duidelijke verschillen zichtbaar. Wat opvalt is dat, behalve de gebruikelijke belangrijke directe oorzaken van moedersterfte (bloeding, infectie, onveilige abortus, (pre)-eclampsie en vastgelopen bevallingen), HIV/AIDS een veelvoorkomende indirecte oorzaak van moedersterfte is geworden in endemische gebieden. De effecten van de HIV/AIDS pandemie zijn verschrikkelijk en kunnen niet genoeg benadrukt worden. De maatschappelijke gevolgen in landen in sub-Sahara Afrika zijn ongelofelijk groot. De verbeteringen in gemiddelde levensverwachting en overleving van kinderen, die in de tachtiger en negentiger jaren van de vorige eeuw waren bereikt, zijn volledig tenietgedaan. Zelfs de verticale transmissie van het HIV- virus van moeder naar kind kan in de meeste gevallen niet worden voorkomen, omdat antiretrovirale medicijnen nog niet beschikbaar zijn. Langzaamaan wordt de beschikbaarheid van deze medicijnen groter, door voortgaande prijsdalingen, maar het zal nog lang duren voordat ook in de meest afgelegen gebieden, zoals Kalabo, alle mensen die leven met HIV over deze medicijnen kunnen beschikken. De ervaringen met andere verticale programma's, bijvoorbeeld het tuberculosebestrijdingsprogramma, beloven helaas weinig goeds. De gevolgen van HIV/AIDS voor het functioneren van de gezondheidszorg in Zambia zijn beschreven in dit proefschrift. Het zijn niet alleen de toename van het aantal patiënten en het ernstiger worden van de aard van hun klachten, die het systeem onder druk zetten, maar ook het grote aantal gezondheidswerkers dat uitgeschakeld is door ziekte, afwezig is vanwege ziekte in de familie of het bezoeken van begrafenissen en het hoge sterftecijfer onder gezondheidswerkers. De PHC-strategie, zoals gedefinieerd in 'de Verklaring van Alma Ata' in 1978, probeerde o.a. de positie van de gebruikers van de gezondheidszorg te versterken. In het model waarin de gezondheidszorg wordt vergeleken met een markt, waarop zowel aanbieders als consumenten van zorg een rol spelen, wordt die markt vaak overheerst door de aanbieders, de professionals die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Vaak is er onvoldoende oog voor de vraag van de (potentiële) cliënten en hun verwachtingen. Ook bij het bepalen van prioriteiten worden de cliënten vaak niet gehoord. De interactie tussen aanbieders en gebruikers van zorg laat dus te wensen over. Het valt niet mee om de vraag en de behoeften van de cliënten te formuleren en de enige manier om het te proberen, is om de mensen zelf aan het woord te laten. Zo werd het belang van meedoen (participatie) in ontwikkeling en in gezondheidszorg geboren. Het is belangrijk te beseffen, dat de behoeften en verwachtingen van mensen ook kunnen worden beïnvloed door wat er geboden wordt. Als een ziekenhuis kwalitatief goede obstetrische zorg biedt, ervaren vrouwen moedersterfte wellicht als een vermijdbare tragedie, terwijl in een situatie waarin moedersterfte bij wijze van spreken aan de orde van de dag is, het wordt gezien als iets onvermijdbaars wat hoort bij het vrouw zijn ("a fall on the battlefield in the line of duty" - hoofdstuk 3). Ook is het van belang te erkennen dat verschillende mensen ook uiteenlopende wensen en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg kunnen hebben. Mannen en vrouwen, ouderen en adolescenten, mensen van verschillende etnische achtergronden, rijken en armen, allen kunnen verschillende verwachtingen hebben. Een ander belangrijk aspect van de interactie tussen aanbieders en gebruikers van zorg is de betrokkenheid. In sommige gevallen van 'sub-standard care', zoals beschreven in hoofdstuk 7 met betrekking tot moedersterfte en in hoofdstuk 4 met betrekking tot sterfte van kinderen aan longontsteking, is er sprake van gebrek aan betrokkenheid. Dergelijke situaties zijn overigens niet specifiek kenmerkend voor Zambia, maar kunnen overal ter wereld voorkomen. In Kalabo lijkt het erop dat de persoonlijke problemen van sommige gezondheidswerkers zo groot en existentieel zijn dat het niet langer mogelijk is om goede zorg te verlenen. Een ander probleem is dat de afstand tussen sommige gezondheidswerkers en sommige patiënten zo groot is, dat die nauwelijks overbrugd kan worden. Het gaat dan bijvoorbeeld om taalverschillen, culturele verschillen en verschillen tussen traditionele ziekteconcepten en de theorie van de reguliere geneeskunde, die er voor zorgen dat de communicatie stroef verloopt. Dit leidt tot onbegrip, ontevredenheid en het niet gebruiken van voorzieningen. De training van dorpsgezondheidswerkers en traditionele vroedvrouwen was onder andere bedoeld om de participatie van de doelgroep te verbeteren. Een belangrijk ander voordeel van het opleiden van mensen die op dorpsniveau basale gezondheidszorg kunnen leveren, is dat daarmee de afstand die mensen moeten afleggen verkleind wordt en daardoor de toegankelijkheid van de zorg verbetert. Ook in Kalabo werden in het kader van het 'Western Province Primary Health Care Programme' dorpsgezondheidswerkers, in Zambia 'Community Health Workers' (CHW) genoemd, opgeleid. In hoofdstuk 5 wordt een studie beschreven die werd gedaan om te achterhalen wat de oorzaken zijn van het slechte functioneren van het CHW-programma in Kalabo. CHW's worden in Kalabo alleen nog maar gewaardeerd om hun curatieve activiteiten. Aan de activiteiten in het kader van promotie van gezondheidsbevorderend gedrag en preventieve programma's, die in de blauwdruk van PHC eigenlijk veel belangrijker zijn dan de curatieve activiteiten, wordt nauwelijks nog aandacht besteed. Omdat de benodigde medicijnen door logistieke problemen dikwijls niet aan de CHW's geleverd kunnen worden en ook de verdere ondersteuning en supervisie van de CHW's te wensen overlaat, raken de CHW's ontmoedigd en verzanden in passiviteit. Ook bij de selectie van mensen die getraind gaan worden tot CHW gaat van alles mis. De officiële criteria worden niet meer gevolgd, waardoor minder geschikte mensen worden opgeleid. In dit proefschrift wordt het begrip 'meaningfullness of services' (opnieuw) geïntroduceerd. Het gaat erom of de aangeboden gezondheidszorgvoorzieningen betekenis hebben voor de mensen. Dat kan alleen zo zijn als ze voldoen aan de verwachtingen van mensen en dus een antwoord zijn of geven op hun vragen, wensen en behoeften. Het is dus heel belangrijk om op de hoogte te zijn van die wensen, vragen, behoeften en verwachtingen en daarvoor is participatie nodig. Als de mensen in de gelegenheid worden gesteld mee te doen aan de verschillende fasen van de cyclus van het ontwerpen, implementeren, evalueren en aanpassen van de gezondheidszorgprogramma's, zullen ze die zorg als eigen gaan zien. Als dat lukt, krijgt het betekenis en zal het gebruik van de voorzieningen toenemen. De hier genoemde begrippen zijn niet nieuw, ze waren al onderdeel van de PHC-strategie gedefinieerd in 1978, maar de aandacht ervoor was verslapt. Verschillende misverstanden lagen hieraan ten grondslag. Goede PHC-programma's zijn niet makkelijk te onderhouden; voortdurende ondersteuning, training en hertraining en supervisie van mensen en programma's is nodig en dat kost veel geld. Dat armoede is gerelateerd aan ziekte behoeft geen betoog. Ondanks positieve ontwikkelingen, zoals het kwijt schelden van schulden en een positieve economische groei, is Zambia een extreem arm land. Dit geldt zeker ook voor Kalabo. Bijna driekwart van de bevolking leeft van een inkomen van minder dan USD 1,- per dag. Op de 'Human Development Index' neemt Zambia de 153ste positie (van de 173) in. De constatering dat armoedebestrijding essentieel is voor het verbeteren van gezondheid leidt tot het relativeren van de verwachtingen die gesteld kunnen worden aan de effecten van de Health Sector Reforms, en andere initiatieven, die genomen worden binnen de gezondheidssector. De verdeling van welvaart in de wereld is buitengewoon ongelijk en onrechtvaardig. Een rechtstreeks gevolg van de constatering dat het noodzakelijk is om mensen te laten participeren in alle fasen van gezondheidszorgbeleid, dus ook in het vaststellen van de behoeften en verwachtingen en het stellen van prioriteiten, is dat er onderzoek nodig is naar de specifieke kenmerken van bepaalde gebieden of districten. Ieder district is weer anders en dat betekent dat overal ook weer andere accenten gelegd moeten worden. Er zijn dus geen uniforme blauwdrukken van oplossingen die overal toepasbaar zijn. In dit proefschrift worden verschillende voorbeelden van vraaggestuurd onderzoek gepresenteerd. Het voordeel van deze vorm van onderzoek is dat het goedkoop is, dat het door mensen die in het gebied zelf wonen en werken (aanbieders en gebruikers van zorg) kan worden gedaan en dat het dus tot relevante uitkomsten en aanbevelingen kan leiden, die direct op hetzelfde niveau kunnen worden geïmplementeerd. Voor academische gezondheidswetenschappers, die gewend waren hun eigen onderzoeksagenda te volgen, die vaak meer de academische dan de maatschappelijke behoeften bevredigde, leidt dit tot een andere bepaling van plaats en rol. Deze ontwikkeling wordt wel de democratisering van de wetenschap genoemd. In hoofdstuk 11 wordt nog eens samengevat op welke manier de vraaggestuurde studies, waarover in dit proefschrift wordt gerapporteerd, hebben kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van de gezondheidszorg in Kalabo. Het is de bedoeling dat, in een iets andere vorm, de tekst van dit hoofdstuk zal worden gebruikt tijdens een internationale topconferentie in Mexico aan het einde van 2004 over de mondiale ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De conferentie zal zich toespitsen op de vraag hoe de zogenaamde 'know-do gap' kan worden overbrugd en welke rol 'health system research' daarin kan spelen. Reproductieve gezondheidszorg staat tegenwoordig hoog op de agenda van vele internationale (ontwikkelings)organisaties. Dat is niet voor niets zo, want in grote delen van Afrika is er sprake van een hoge moedersterfte, te weinig gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen voor zwangere vrouwen, onvoldoende kwaliteit van prenatale zorg, ziekenhuiszorg en postnatale zorg, problemen in het verwijssysteem en problemen met de programma's voor training van traditionele vroedvrouwen. In 1987 werd door een conglomeraat van internationale organisaties, zoals UNICEF, de Wereldbank, de WHO, UNFPA en FIGO, de zogenaamde 'Inter-Agency Group' (IAG) opgericht. Deze groep wil overleving en welzijn van vrouwen en kinderen verbeteren door o.a. het promoten en ondersteunen van de invoering van kosteneffectieve interventies in zich ontwikkelende landen. De IAG heeft zich ingezet om die ervaringen uit onderzoek en uit succesvolle projecten, die effectief bleken te zijn, bekend te maken. Hiertoe werd het 'Safe Motherhood Initiative' ingesteld. Hoe veilig moederschap kan worden bereikt en wat de prioriteiten zijn, wordt verder beschreven in hoofdstuk 12. Dit proefschrift voegt iets toe aan de prioriteiten zoals die gesteld zijn door het 'Safe Motherhood Initiative' en de verschillende proefschriften die recentelijk over 'Safe Motherhood' in Nederland zijn verschenen. Het belang van participatie van de gebruikers van zorg bij het formuleren van de behoeften, wensen en verwachtingen van de gezondheidszorg wordt opnieuw aangekaart, omdat de aandacht hiervoor ten onrechte is verslapt. Verder worden het belang van armoedebestrijding, de verschrikkelijke gevolgen van de HIV/AIDS-epidemie en het tekort aan gezondheidswerkers behandeld. Voor het bereiken van 'Safe Motherhood' wordt gewezen op de mogelijkheden van de zogenaamde "Maternity Waiting Homes' en het gebruiken van moedersterfte-analyses in ziekenhuizen, als methode om de zorg voor vrouwen te verbeteren. Het risico bestaat dat de lezer van dit proefschrift blijft zitten met een uitgesproken negatief beeld over Zambia en Kalabo: moedersterfte, kindersterfte, achtergestelde positie van vrouwen in de maatschappij en een slecht functionerend gezondheidszorgsysteem. Dit zijn, inderdaad, de typische kenmerken van de (reproductieve) gezondheidszorg in veel zich ontwikkelende landen. Dit kan echter niet los gezien worden van grotere zaken, zoals onderontwikkelde politieke, sociale en economische structuren. Samen zijn deze kenmerken verweven in een vicieuze cirkel. Armoede, onvoldoende democratisering van de gezondheidszorg en de HIV/AIDS-epidemie staan aan de basis van vrijwel alle gezondheidsproblemen die in dit proefschrift worden genoemd. Er zijn echter ook redenen voor optimisme. De belangrijkste is, dat de inwoners van Kalabo hun problemen kennen en ook weten hoe ze opgelost kunnen worden. Ze zouden het als een teken van respect beschouwen als er naar hen geluisterd werd en als ze in staat zouden worden gesteld hun eigen ontwikkelingsagenda op te stellen. Als alle andere betrokkenen dat aan zouden kunnen nemen en hun geld, kennis en vaardigheden zouden aanwenden voor het afwerken van die agenda, kan er iets bereikt worden. De successen van vele jaren (medische) ontwikkelingssamenwerking mogen ook genoemd worden. Tot voor het uitbreken van de HIV/AIDS-epidemie was er op vele fronten (bijvoorbeeld moedersterfte, kindersterfte, levensverwachting) een stijgende lijn. Van alle kinderen in Kalabo wordt nu 70% gevaccineerd, ondanks de bijkans hopeloze geografische situatie; een constatering dat in Kalabo 54% van alle vrouwen bevalt onder deskundige begeleiding is ook zo slecht nog niet. Een van de meest prominente successen van de 'Health Sector Reforms' in Zambia is dat op dorpsniveau de daar ingestelde 'Neighbourhood Health Committees' in staat zijn hun problemen te definiëren en analyseren, en haalbare interventies te bedenken, prioriteren en uitvoeren. Dat is een rijkdom aan de basis van het gezondheidszorgsysteem waarvan veel meer gebruik zou moeten worden gemaakt, en wel op korte termijn, voordat deze structuren zijn komen te vervallen. Armoedebestrijding is een zeer belangrijk instrument om de vicieuze cirkel van armoede en slechte gezondheid te doorbreken. Echte democratisering van de gezondheidszorg is echter ook een onmisbaar element op de weg naar vooruitgang. - Wolffers, I.N. [Promotor]

Subject(s) Health care seeking behaviour and utilisation of health services in Kalabo District, Zambia; safe motherhood; health system research; utilisation; health care seeking behaviour; Kalabo District; Zambia; maternal mortality

Language en

Publisher Amsterdam: Vrije Universiteit

Type of publication Doctoral thesis

Format 1462134 bytes; application/pdf

Repository Amsterdam - VU University of Amsterdam

Added to C-A: 2008-12-22;02:52:27

© Connecting-Africa 2004-2023 | Last update: Saturday, December 9, 2023 | Webmaster